沪医保规[2026]8号 上海市医疗保障局等关于进一步提升本市生育医疗费用保障有关政策的通知

上海市医疗保障局等关于进一步提升本市生育医疗费用保障有关政策的通知

沪医保规[2026]8号      2026-08-27

各有关部门和单位：

　　为贯彻落实《中华人民共和国国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》《国家医保局、财政部、国家税务总局关于完善生育保险政策加强制度保障功能的通知》《上海市加快完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会的若干措施》，完善本市生育保险政策，加强生育保险保障功能，切实降低参保人员生育医疗费用负担，结合本市实际，现就进一步提升生育医疗费用保障有关政策通知如下：

　　一、提升产前检查医疗费用保障

　　参加本市职工基本医疗保险(含生育保险)并正常享受职工基本医疗保险待遇的人员生育或者流产的(以下称“职保生育妇女”)在本市定点医疗机构产科门急诊就医发生的医疗费用，可持社会保障卡或者医保电子凭证等医疗保障凭证结算。

　　职保生育妇女在本市定点医疗机构建立产前检查记录档案(“大卡”)，自建卡之日起至产后42天康复检查发生的“生育保险基本医疗保健服务包”(以下称“服务包”)内的医疗费用，先使用4500元/人的生育医疗费补贴额度，额度用完后，仍由本市生育保险全额支付。“服务包”以外的医疗费用，由本市职工基本医疗保险按规定支付。

　　二、全额保障政策内住院分娩医疗费用

　　职保生育妇女在本市定点医疗机构自末次产科入院起至完成分娩(妊娠7个月以上流产的，视同)从产科出院止。结算日期最早始于妊娠满7个月(早产除外)，最晚截至产后42天，在本市定点医疗机构发生的分娩当次的政策内医疗费用，由本市生育保险支付。

　　职保生育妇女在本市定点医疗机构发生的其他住院医疗费用，由本市职工基本医疗保险按规定支付。

　　三、优化未就业配偶生育医疗费用待遇

　　参加本市生育保险的男职工，其参加本市城乡居民基本医疗保险且正常享受居民基本医疗保险待遇的未就业配偶生育或者流产，按照职保生育妇女标准享受生育医疗费用待遇，“服务包”和政策内住院分娩医疗费用由本市生育保险支付;其他医疗费用，由本市居民基本医疗保险按规定支付。

　　其他参加本市城乡居民基本医疗保险且正常享受居民基本医疗保险待遇的生育妇女参照执行。

　　四、做好异地就医生育医疗费用保障

　　参保生育妇女在异地定点医疗机构发生的“服务包”和政策内住院分娩医疗费用由本市生育保险支付。其中，“服务包”内的费用，生育保险在4500元/人的补贴额度内支付，额度全部使用完毕后，由本市基本医疗保险按规定支付。

　　五、实现个人“无自付”

　　“服务包”和政策内住院分娩医疗费用，由生育保险全额支付，参保生育妇女个人“无自付”。

　　参保生育妇女未在定点医疗机构内将4500元/人的补贴额度使用完毕的(本市和异地合并计算，不分先后)，可以在分娩后申领剩余部分。

　　六、探索儿童医疗费用由生育保险支付

　　参加本市城乡居民基本医疗保险的0-6岁儿童(上年末未满7周岁)的缴费和待遇享受，按照本市城乡居民基本医疗保险规定执行。其按规定应由医保基金结算的费用，转由生育保险承担，通过居民医保渠道统一结算。

　　七、加强对医疗机构生育服务支持

　　进一步加强对本市定点医疗机构规范提供生育服务的支持力度，按规定由生育保险支付的住院病例在医保支付方式改革中予以保障支持。

　　本市医疗机构应规范提供围产期保健服务，改善就医体验，配合做好政策宣传引导。定点医疗机构加快信息系统改造，严格执行政策规定，及时上传“服务包”和住院分娩相关费用，出具真实有效的《生育医学证明》。

　　八、加强组织协调

　　医疗保障部门加强统筹协调，强化对定点医疗机构的医保业务指导，充分利用智能监管系统，加强生育保险监督检查。医保经办机构做好生育保险经办服务，确保生育妇女享受生育医疗费用待遇，及时向医疗机构结算费用。卫生健康部门加强对医疗机构的指导和监管，促进合理诊疗，及时共享医疗机构信息。财政部门加强生育保险相关基金收支、运行管理。

　　九、其他有关事项

　　(一)用人单位未按照规定缴费的，在该单位就业的生育妇女不享受生育医疗费用待遇。用人单位和生育妇女按照规定补缴后，生育妇女可继续享受生育医疗费用待遇。停止待遇期间所发生的生育医疗费用，本市生育保险不予支付。

　　(二)“服务包”根据产科诊疗规范和临床实际，需作调整时，由市卫生健康委会同市医保局另行制定。

　　(三)生育医疗费用相关待遇申领、支付结算等经办细则由上海市医疗保险事业管理中心另行制定。

　　本通知自2026年10月1日起实施，有效期至2031年9月30日。《关于调整本市生育医疗费补贴标准有关问题的通知》(沪医保待遇发〔2024〕11号)废止，本市原有文件规定内容与本通知不一致的，按本通知执行。

　　附件：生育保险基本医疗保健服务包

　　上海市医疗保障局

　　上海市财政局

　　上海市卫生健康委员会

　　2026年8月27日